VERSLAVING IN HET LICHT VAN DE PSYCHOPHARMACOLOGIE

Het woord verslaving dat algemeen gebruikt wordt kan nogal eens tot verwarring leiden. Er wordt de laatste tijd in toenemende mate de aandacht gevestigd op "nieuwe" verslavingen zoals vraatzucht (bulimia), magerzucht (anorexia), gokzucht (om van sex- en werkverslaving maar niet te spreken). Het gaat hier om gedragspatronen, die in toenemende mate deel uit gaan maken van het "verslavingsprobleem" zoals dat maatschappelijk wordt gepercipiëerd en waarvoor vaak naar de AA gemodelleerde behandelingssystemen worden opgezet. Deze "verslavingen" leiden tot twee elkaar uitsluitende vragen: of men moet zich afvragen of deze gedragspatronen echt verslavingen zijn, of men moet zich afvragen of het zinvol is het verslavingsbegrip zo uit te breiden dat het veel verder strekt dan verslaving aan alcohol, tabak of drugs. Het woord verslaving is kennelijk te slecht gedefiniëerd om hier duidelijkheid te verschaffen.      Bezien wij verslaving aan alcohol. Het moge duidelijk zijn dat een Fransman het begrip "verslaafd aan alcohol" anders waardeert dan een Zweed. Pas als we het over verslaving aan drugs hebben, lijkt het wel alsof er opeens een sterke consensus bestaat over de inhoud van het begrip verslaving. Maar zelfs dan kunnen we niet ontkennen dat een Nederlander ten aanzien van het gebruik van hashish bepaald andere connotaties heeft, dan een Duitser, om van de Pakistaanse boer maar niet te spreken. Voor een Noorse rechter is het bezit van khat iets totaal anders dan voor zijn Yemenitische collega. Het woord verslaving wordt dus ook verschillend geïnterpreteerd wanneer we het over verslaving aan drugs hebben. Er zijn twee benaderingen die deze verschillen in opvatting lijken te kunnen overbruggen. De bijbehorende trefwoorden zijn: afhankelijkheid endeviantie.

Afhankelijkheid.  

We spreken hier over verslaving aan drugs, we bedoelen dan verslaving aan stoffen die inwerken op de menselijke hersenen.

Wanneer iemand psychopharmaca krijgt toegediend door de dokter of ze zelf neemt, komen ze via het bloed bij de synaps en beïnvloeden daar de prikkeloverdracht. Sommige psychopharmaca b.v. de opiaten, prikkelen daar direct de receptoren, dit dus zonder dat er een electrisch signaal, een actiepotentiaal, aan te pas komt.

Bij die kunstmatige prikkeling van de receptoren gaat het echter om veel grotere hoeveelheden (imitatie)-neurotransmitter dan wanneer de echte neurotransmitter onder invloed van een actiepotentiaal wordt afgescheiden. De receptoren worden overstroomd. Wanneer dit een enkele maal of met grote tussenpozen geschiedt, heeft dit verder geen gevolgen, maar wanneer dit vaak gebeurt, reageren de cellen hierop door het aanmaken van meer receptoren om deze regelmatig terugkerende overvloed te kunnen verwerken.Dat heeft dan weer tot gevolg dat het effect van de toegediende dosis kleiner wordt. Dit verschijnsel heet tolerantie: de gebruiker heeft steeds meer nodig van de stof om hetzelfde effect te bereiken.

Daarnaast treedt het verschijnsel op dat wanneer de toediening van de stof wordt gestaakt, de hoeveelheid van het natuurlijke neurotransmitter te gering is voor de sterk toegenomen aantallen receptoren. De zenuwcellen zijn gewend geraakt aan de toediening van grote hoeveelheden imitatie-neurotransmitter, het lichaam is gewend geraakt aan de aanwezigheid van de stof, het kan zonder niet meer functioneren, het heeft de stof "nodig". Dit noemt men lichamelijke afhankelijkheid. Het staken van de toediening leidt dan ook tot ziekteverschijnselen, de zogenaamde onthoudingsverschijnselen, ook wel het abstinentiesyndroom genoemd. Drie kenmerken zijn vereist om van een onthoudingssyndroom te kunnen spreken:

-     aanvang binnen een vaste termijn, waarvan de lengte afhankelijk is van de werkingsduur van de betreffende stof;

-     de ontwikkeling van nieuwe symptomen gedurende het abstinentiesyndroom;

-     de symptomen moeten na een piek ook weer verdwijnen.

Zowel lichamelijke afhankelijkheid als tolerantie zijn verschijnselen die niet zozeer van de persoon in kwestie afhangen, maar liggen in de aard van de stof.

Wel kunnen allerlei genetische factoren de inwerking van de stof beïnvloeden. Voorbeeld daarvan is het mindere vermogen van vrouwen tot het afbreken van alcohol door een lagere activiteit van het alcoholafbrekende enzym alcohol-dehydrogenase. Een ander voorbeeld is de verminderde omzetting van codeïne in morfine bij mensen met een bijzondere vorm van het drug-afbrekende enzym cytochroom P-450, waardoor bij hen de codeïne niet het gebruikelijke pijnstillend effect heeft.

Dierexperimenteel onderzoek toont ook een interindividueel, genetisch bepaald, verschil aan in gevoeligheid voor morfine (6). Eriksson et al. (7) toonden voorts aan dat paternaal morfinegebruik bij ratten invloed had op hun eerste generatie nakomelingen had (verminderd geboortegewicht, verhoogde perinatale sterfte en verhoogde gevoeligheid voor het analgetische effect van morfine), een effect dat echter niet aanwezig was bij de tweede generatie, dus niet via blijvende wijziging van het genoom wordt veroorzaakt, waar wel door beinvloeding van de spermatogenese.

Maar zelfs als we rekening houden met dit soort genetisch bepaalde verschillen, kunnen we toch zeggen dat lichamelijke afhankelijkheid en tolerantie in principe bij iedereen optreden, die gedurende enige tijd min of meer voortdurend imitatie-neurotransmitters toegediend krijgt, zoals b.v. het geval is met opiaten als pijnstillers na zware operaties of in het kader van andere met pijn gepaard gaande ziekten. Toch zijn onze  ziekenhuizen niet bepaald junkie‑fabrieken. Weliswaar breken doktoren de toediening van opiaten nooit plotseling af (ze doen de toegediende dosering in enkele dagen afnemen tot nul  (uitsluipen wordt dat genoemd), maar deze patienten rennen i.t.t. junkies na zo'n zelfde proces (een reductiekuur in de verslavingsterminologie) niet meteen naar de dealer. Kortom de lichamelijke afhankelijkheid is niet bepalend voor de verslaving, er moet iets anders bij komen. Dat andere aspect is de psychische afhankelijkheid.

Psychische afhankelijkheid hangt i.t.t. lichamelijke afhankelijkheid minder van de stof dan van de gebruiker af. Psychische afhankelijkheid heeft te maken met "lekker". Iets kan zo zo lekker zijn, dat je bijna niet zonder kunt. Maar of je iets lekker vindt hangt niet van dat iets af, maar van jou. De een houdt van zoet, terwijl iemand anders juist van hartig houdt. Je kunt dus niet van een stof zeggen dat het geestelijke afhankelijkheid geeft. Wel kun je constateren dat er veel meer mensen zijn die zoet lekker vinden, dan hartig. Dus dat de kans dat iemand die nog nooit iets zoets heeft geproefd, zoet lekker zal vinden groot is. Om te kunnen nagaan waar dit verschijnsel op berust moeten we nader ingaan op de effecten van de als verslavend aangemerkte psychopharmaca.

Bij de bespreking van de subcorticale kernen werd reeds de aandacht gevestigd op de nucleus accumbens. We zagen reeds dat deze groep cellen als een soort straf/beloningscentrum fungeert. Men kan nu dierexperimenteel aanwijzingen verkrijgen over de mate waarin de stof verslavend is. Dit doet men door dieren in staat te stellen door op een knop te drukken zichzelf via een permanent ingebracht infuus een stof toe te dienen. Indien de stof "verslavende" eigenschappen heeft, ziet men dat deze dieren zichzelf op deze wijze in toenemende mate die stof toedienen. Men noemt dit zelfinjectiegedrag.

Het gedrag van dieren (i.h.a. ratten of apen) in deze mag niet zonder meer als identiek met dat van mensen worden beschouwd, hoewel als het om "verslaving" gaat dat vaak geschiedt. Ten eerste omdat deze proefdieren altijd geïsoleerd zitten: geen sociale interacties aan kunnen gaan en dus geen andere belonende prikkels kunnen ontvangen. Er rest dan weinig anders dan toediening van een "chemische" beloning. Denk hierbij ook maar eens aan het druggebruik van mensen in de gevangenis. Wanneer de omgeving ook andere belonende prikkels biedt, wordt het belang van de chemische beloning geringer.

Het tweede verschil is dat mensen een veel gecompliceerder gedragsrepertoire hebben, anders gezegd ze hebben meer mogelijkheden met hun cortex om hun gedrag te modificeren. Het psychische afhankelijkheidsgedrag van mensen treedt pas op als noch de interne omgeving (b.v. bij psychiatrische stoornissen), noch de externe omgeving (maatschappelijke en gezinssituaties) voldoende belonende prikkels biedt. Dan pas zien we psychische afhankelijkheid optreden. Men hoeft dan ook niet per sé psychisch afhankelijk te zijn  van stoffen die het beloningscentrum prikkelen, maar men kan ook psychisch afhankelijk worden van andere belonende activiteiten. Het beste voorbeeld daarvan is gokken. De spanning die dat oproept beloont bij sommigen evenzeer, zodat men van gokverslaving gaat spreken. Op vergelijkbare wijze spreekt men van eetverslaving (vraatzucht) of het tegendeel ervan anorexia (magerzucht).

Dit alles laat natuurlijk onverlet dat sommige stoffen het menselijk beloningscentrum sterker prikkelen dan anderen en dus sneller afhankelijkheidsgedrag oproepen.  

Voorts kan nog de vraag gesteld worden of "verslaving" niet gebruik en begrip van taalsymbolen impliceert. Volgens Lindesmith (8) is dit het geval en kunnen b.v. chimpansees niet verslaafd raken. Hij beschouwt chimpansees die craving vertonen (9), net als patienten die zonder te weten dat ze morfine krijgen craving vertonen, maar dan gericht op pijnbestrijding of nog direkter gericht op het krijgen van een injectie en noemt die niet verslaafd, i.t.t. Spraggs die beide wel verslaafd acht.

Deviantie.

Een geheel ander aspect, het aspect van norm en normoverschrijding, is echter ook duidelijk: naarmate gedrag meer van de locale norm afwijkt zijn we eerder geneigd het als verslaving te kenmerken.

Deze maatschappelijke normering wordt bepalend als door de vigerende gedragsnormen het simpele gebruik van de stof wordt veroordeeld.

Het gedrag van junkies wordt, terecht, veroordeeld. Maar, heeft dit te maken met "drugs" of met een speciale situatie van afhankelijkheid, een situatie waarin het object van je afhankelijkheid "schaars" is?

We zagen in het voorgaande dat het gedrag dat we verslaving noemen het gedrag is dat resulteert als een stof lichamelijke afhankelijkheid geeft, dus nodig is, en stressverminderend werkt, dus lekker is en dat als deze stof tevens verboden is, dus schaars is, dit gedrag het patroon van junkiegedrag aanneemt.

Hetzelfde schema kan worden toegepast op alle andere psychoactieve stoffen of ze nu legaal zijn zoals alcohol en tabak, semi-legaal zoals de tranquillizers en de slaapmiddelen of illegaal zoals de stoffen die we dan opeens als drugs aanduiden. Al deze stoffen oefenen hun werking immers uit door op de een of andere manier te interfereren met het prikkeloverdrachts-mechanisme tussen zenuwcellen. De verschillende effecten berusten dan op de verschillen tussen de werking van de betreffende neurotransmitters en de verschillende eigenschappen daarvan.

Bij het hanteren van het woord "verslaving" hanteren we dus een variabele coctail van de begrippen lichamelijke afhankelijkheid, psychische afhankelijkheid en "overlast", de mate waarin de uiteindelijke gedragsresultante afwijkt van onze norm.  Daarmee verlaten we het begrip afhankelijkheid en stappen over op het eerder genoemde andere begrip "deviantie".